2020医保谈判在即 药企如何做好战略变革？-凯发官网入口首页

据最新消息，11月27日，国家医保局接收企业报送的谈判资料截止，2020年医保目录调整谈判一触即发，医保谈判药品目录出炉时间或将有所推迟，预计12月中上旬才能出结果。医保年年评，年年有何不同？

 

　　2017年：需求旺盛，积攒七年的能量，蓄势待发

 

　　史上关注度最高，需求最旺的医保目录调整，莫过于2017年。距上一版医保目录调整整整等了七年，期间诸多创新药在等待中错过了黄金成长期，等医保评估时已经成为昨日黄花。

 

　　例如辉瑞多达一（氨氯地平阿托伐他汀钙片），早早上市却无缘医保，多个产品经理蹉跎了岁月，一直在自费推广中挣扎，至始至终未能超越“父母”，立普妥与络活喜已经年过百亿，她却一直在1-2亿徘徊，在“父母”的阴影下讨生活。

 

　　2019年：摸索中创新前行

 

　　在2017版基础上，全国性调整具备一定经验。除了常规流程外，地方不再增补；地方目录与全国目录并轨；全国医保目录动态调整；增加医保谈判准入路径成为创新点。

 

　　2020年：先进制度下的医保评审

 

　　《基本医疗保险用药管理暂行办法》正式发布后，预示医保评审制度化，促进医保评审水平进一步提升，建立明确、科学、清晰的评审机制，同时也具有一定创新。

 

　　这也逐步体现中国医保优势，与欧美发达国家接轨，且更具有制度性优势。

 

　　中外差异，药企将面临怎样的医保应对战略挑战？

 

　　世界卫生组织2010年公布的数据显示，美国人均寿命为78.2岁，德国为79.4岁，英国则是80.5岁。与此同时，这三个国家公共医疗支出与私人医疗开支的总和占其国内生产总值的比例（根据oecd的2009年数据）则是美国17.4%，德国11.6%0，英国9.8%[1]。

 

　　由此可见，英国的全民免费医疗制度不仅总成本远小于美国和德国，且效果也更为显著。

 

　　英国主要依赖于国家医疗服务体系（nhs）的健全。其优势鲜明：

 

　　一是高水平的全科医生群体

 

　　英国全科医生培训是基础，需要通过8年学习并通过考评，最终只有50%医生进入专科领域。

 

　　二是层次明晰、执行严格的分级诊疗服务体系

 

　　英国分级诊疗分为普通门诊、急诊及住院两类，患者必须在所属社区首诊，获得转诊推荐后才能进入专科医生诊疗，才能享受nhs提供的免费医疗服务。

 

　　三是良好的医患关系

 

　　社区医生担任首诊，对患者的疾病信息了如指掌，除了就诊之外，还能提供健康管理，因此，患者对医生信赖度增加。这一点在中国很难达到。

 

　　四是强大的健康管理信息系统

 

　　nhs信息全国一体化系统，患者就诊信息接诊医生一目了然，由nhs统一拨付预算，同时对患者就诊进行预算管理。

 

　　但不尽人意之处屡屡可见，全科医生经常拒绝患者，理由是预约已满，或者直接转诊至上级医疗机构。排队候诊是家常便饭，矛盾尤其在手术治疗，平均4个半月，甚至更久。具有优越性的nhs系统患者满意与就诊矛盾突出。

 

　　11月19日下午，国家医保局召开“十四五”全民医疗保障规划编制专家座谈会，专家从提升全民参保质量、建设多层次医疗保障体系、维护医保基金安全可持续、促进医保筹资待遇公平、发挥医保基金战略性购买作用、促进分级诊疗等方面积极献言献策，为编制“十四五”全民医疗保障规划和推进医疗保障高质量发展贡献智慧力量[3]。

 

　　从专家对“十四五”全民医疗保障规划建议中可以看出，全民参保，医保基金安全可持续运转，战略性购买以及分级诊疗可以从nhs体系中看到端倪。

 

　　既然“十四五”全民医疗保障规划将继续巩固医疗保障改革成果，为此将面临怎样的医保应对战略挑战？

 

　　保证政策红利，做好三方面战略规划

 

　　应对国家医疗保障规划改革将会成为企业战略长期存在，企业该继续强化政府事务部门的职责，促进政策部门参与企业战略规划，突出政策部门对企业战略的保驾护航作用，在准入层面，做好两个方面工作，一是政策前瞻性研究与预测，这是企业政府事务部门的基本工作；二是组织机构改革，从垂直的职能部门，向属地化过度，保证政策落地过程中企业可充分享受政策红利。

 

　　药企需要从以下三个方面进行战略规划：

 

　　1.医保基金可持续安全运行

 

　　医保基金可持续运行就是医保基金够不够用，可用多久的问题。

 

　　从2019年医保结余的数据看，虽然已经进行医保支付改革，但是效果并不明显，医保基金并未呈现显著上涨。

 

　　可能与疫情“黑天鹅”事件相关，但是从结果上看，更激进的医保基金运维手段即将启动，如2020年医保目录议价准入就是措施之一。

 

　　2020年医保与以往不同，进入医保目录都存在降价风险，故品种进入国家医保目录将不能100%视为机会，亦可能成为一种威胁，医保目录执行将面临销量大幅下滑。背后玄机就是一个速度问题，是需要多久可以覆盖足够多及患者，以弥补降价损失的销售额。

 

　　2.医保基金的战略性购买

 

　　欧洲各国实施医保基金的战略性购买颇有经验，增加生物仿制药用以改善top10药物使用量，尤其是实施全民医疗保障的国家英国表现突出，在2017-2018年度，nhs通过使用生物仿制药取代原研药获得了超过2亿英镑的费用节省，到2021年设定每年节省3亿英镑的目标[4]。

 

　　国家组织集采集采从4 7试点25个品种，到2020年第三次集采公布55个品种，有咨询公司预测未来三年内集采仿制药将达到400个左右。

 

　　而三次集采目录公布基本上降价都在64%以上，平均降价最高74%出现在第二批集中目录，低价值的仿制药按照30%-40%价格售卖将成为共识。

 

　　企业在首仿、次仿药定价环节就需要考虑集采因素，同时依托战略团队对集采品种进行预估，以延缓仿制药上市就入集采的命运。

 

　　3.医保与分级诊疗对接

 

　　目前国内分级诊疗还在实施中，并未向集采“一刀切”，快速推进，而是采取相对温和的路径，从医院层面考核机制入手。

 

　　《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》第六点提出，要完善保障政策。建立医联体绩效考核制度，将三级医院医疗资源下沉、对基层医疗卫生机构帮扶以及基层诊疗量占比、双向转诊比例、居民改善等纳入考核指标，引导各级各类医疗机构落实功能定位。

 

　　时代在变，变得更好了，获益者则一直在歌颂，而利益既得者却哀叹没有未来。这个时代永远歌颂与时俱进创造者，而非坐享其成者。